Ovih dana je objavljeno da bivši američki predsjednik Joe Biden ima uznapredovali agresivni rak prostate s metastazama na kostima i Gleasonovim skorom 9, a prema napisima na portalima i komentarima ispod članaka (kada izbacimo lupetanja uobičajenih trolova i hejtera) opći je dojam da su svi nakratko zastali i upitali se: ako i lideri „slobodnog svijeta“ završe s takvom ozbiljnom dijagnozom, što to znači za nas smrtnike s nejasnim PSA nalazima, učestalijim noćnim mokrenjem i predugim boravcima nad pisoarom?

A samo treba duboko udahnuti i smiriti se pomišlju na činjenicu da svaka promjena na prostati nije ujedno i smrtna presuda.

Idemo o svemu tome popričati smireno i po redu, a sve na tragu jednog od naših nedavnih tekstova sa sličnom tematikom: ako bi postojao muški pandan ženskom BI-RADS sustavu za klasifikaciju promjena na dojkama, onda bi to bio ovaj „vodič kroz prostatične dileme“.

PSA: vrijednost, varka ili višak informacija?

Krenimo od – panike: našli su vam povišen PSA. To je kratica za prostata-specifični antigen, protein kojega stvaraju stanice prostate. I naravno, kao i svaka pretraga koja završava izrazom „specifični“, zapravo nije specifičan ni za što. Visok PSA može značiti rak… ali i ne mora: može značiti da ste jučer vozili bicikl. Ili imali spolni odnos. Ili da imate benigno povećanu prostatu. Ili tihu upalu. Ili da je laboratorij jednostavno imao lošu seriju reagensa. Ukratko: PSA nije test za rak. On je samo signal da treba pogledati pobliže. I provjeriti ponovo.

Zašto se muškarci plaše digitorektalnog pregleda?

Zato što taj pregled uključuje liječnički prst. I vaše, jel'te… dupe. Tu nema nikakve futurističke medicine na daljinu, nema skeniranja, internetske veze ni Bluetootha: samo doktor(ica), malo vazelina na rukavici i - nadajmo se - dobra, opuštena komunikacija tijekom takvog pregleda. 

Digitorektalni pregled (DRE) – ono kad urolog prstom opipa prostatu kroz rektum – ne traje duže od pet sekundi, a može spasiti život (pacijentu, naravno). Tijekom tog kratkog opipavanja mogu se osjetiti neravnine, tvrdoća, povećanje... ukratko: ono što ni najbolji laboratorij ne može dati.

A zašto se to onda ne radi više i češće? Jer se muškarci plaše.
Više nego što se žene plaše mamografije.
Više nego porezne kontrole.
Više nego toga da priznaju da ih nešto smeta i boli.
Pa čak i kad ih na pregled prostate nagovaraju popularni glumci u TV-reklamama za omiljeno pivo.

Benigna hiperplazija: kad prostata nije zloćudna, ali jest zloćudna za životnu rutinu

Dobroćudno povećana prostata (benigna hiperplazija prostate, BHP) nije rak. Najčešće se javlja kod muškaraca starijih od 50 godina, a do 80. godine većina muškaraca ima barem neke znakove BHP-a, iako ne uvijek s izraženim simptomima. Ali kad simptomi nastupe, to znače noći provedene na relaciji krevet-toalet. Ona steže mokraćnu cijev, smanjuje mlaz, produžuje mokrenje i izaziva osjećaj "nikad do kraja praznog mjehura". I dok nije opasna po život, može biti vrlo opasna za dobar san, živce i čas posjeta javnim wc-ima.

A može i – posredno – smetati spolnoj funkciji. Iako sama BHP ne uzrokuje erektilnu disfunkciju, simptomi poput noćnog buđenja, nelagode ili kroničnog napora pri mokrenju mogu utjecati na libido, izvedbu i opći osjećaj samopouzdanja. Neki lijekovi za BHP (npr. alfa-blokatori ili inhibitori 5-alfa-reduktaze) također mogu imati nuspojave koje uključuju smanjen libido, probleme s ejakulacijom ili slabiju erekciju. 

Biopsija i Gleason score: kad ti tkivo dobije ocjenu

Ako su PSA (nalaz iz krvi) i DRE (prst u… znate već gdje) po bilo kojoj osnovi sumnjivi, slijedi biopsija – uzimanje uzoraka prostate tankom iglom kroz rektum ili perineum. Zvuči gore nego što jest, jer radi se uz lokalnu anesteziju, traje 15-ak minuta, a komplikacije i nelagodnosti su vrlo rijetke. Uzorak tkiva dobiven biopsijom analizira se pod mikroskopom i ocjenjuje se izgled i način umnožavanja stanica prostate.

Međunarodno prihvaćeni sustav za ocjenjivanje izgleda tumorskih stanica zove se Gleason score, kreće se od 1 do 9 (ali se brojke do 5 najčešće ne spominju jer ih se smatra benignim promjenama koje ne zaslužuju da se o njima previše priča. Od broja 6 nadalje promatra se tzv. „dominantni uzorak rasta“ kojim se opisuje najčešći način na koji maligne stanice rastu unutar promatranog uzorka tkiva.

Gleasonov skor je zbroj dvaju brojeva: prvi broj označava dominantni uzorak rasta – dakle, onaj koji prevladava u promatranom uzorku, a drugi broj označava najzloćudniji (najagresivniji) uzorak rasta, čak i ako se u uzorku pojavljuje rjeđe. Primjerice, „Gleason 7(3+4)“ znači da je kod skora 7 dominantni uzorak rastao kao Gleason 3, ali postoji i komponenta koja izgleda kao Gleason 4 (što je agresivnije); no, nalaz „Gleason 7(4+3)“, premda ima isti ukupan skor (7), ima dominantni uzorak većeg stupnja zloćudnosti (stupanj 4) – što znači i potencijalno lošiju prognozu. Joe Biden – kažu izvješća – ima Gleason score 9, što znači da kod njega tumor brzo raste, širi se i napada kosti.

Ukratko, dominantni uzorak rasta je oblik (struktura, arhitektura) kako tumorske stanice najčešće rastu u promatranom uzorku, a taj obrazac ima presudno značenje za određivanje ukupne agresivnosti tumora.

PI-RADS – MRI sustav za čitanje između (prostatičnih) redaka

Kao što BI-RADS sustav pomaže liječnicima kod tumačenja promjena u dojkama, tako je za prostatu razvijen sličan dijagnostički kompas – zove se PI-RADS (Prostate Imaging Reporting and Data System). Njegov zadatak je da standardizira interpretaciju nalaza magnetske rezonancije prostate (multiparametrijskog MRI-ja) i da pomogne u razlučivanju benignog od potencijalno zloćudnog. Drugim riječima, da se ne gubi u prijevodu između radiologa i urologa – ali i da pacijentu ne ostane samo "nešto su vidjeli".

PI-RADS koristi numeričku skalu od 1 do 5, gdje:

• PI-RADS 1 znači "najvjerojatnije ništa" (vrlo mala vjerojatnost raka),
• PI-RADS 2 – "vjerojatno ništa",
• PI-RADS 3 – "ne možemo reći, ali da ne bude da nismo rekli" (siva zona),
• PI-RADS 4 – "vjerojatno zloćudno",
• PI-RADS 5 – "ovo jako 'vuče' na karcinom, hajdemo odmah na biopsiju".

Sustav uzima u obzir izgled lezije na različitim MRI sekvencama (T2, difuzija, dinamičko kontrastno snimanje), njezinu lokaciju unutar prostate (periferna zona, prijelazna zona...) i veličinu. Što je veći PI-RADS broj, to je veća vjerojatnost da se radi o klinički značajnom karcinomu koji treba dodatnu obradu – obično ciljanu biopsiju.

Najveća vrijednost PI-RADS sustava je upravo u toj "mapi rizika" – jer se njime može smanjiti broj nepotrebnih biopsija, a usmjeriti se pažnja na one lezije koje zaista zaslužuju patohistološku potvrdu.

Je li Bidenov rak prostate nadmudrio dijagnostiku ili…?

Zdravstveno stanje američkog predsjednika nikada nije bila stvar privatnosti, barem ne u potpunosti. Kad sjediš na najmoćnijoj političkoj stolici svijeta, tvoj tlak, kolesterol, šećer i prostata prestaju biti tvoji. Kako se onda dogodilo da je Bidenu već par mjeseci nakon što više nije predsjednik odjednom dijagnosticiran najteži stupanj karcinoma prostate?

Obično se barem jednom godišnje javno objavljuje izvješće o zdravlju predsjednika – uključujući neurološki status, srce, jetru, kožu i, kod starijih muškaraca, naravno, prostatu. Tako je bilo i kod Josepha Bidena. Njegovi redovni sistematski pregledi iz 2021., 2022. i 2023. bili su javno dostupni, a nijedan od njih nije spominjao ništa zlokobno ispod pojasa, osim blago povećane prostate i urednog PSA. I onda – šok. Samo nekoliko mjeseci nakon što je napustio Bijelu kuću, objava: Biden ima uznapredovali karcinom prostate najtežeg stupnja.

Što se dogodilo između Dana inauguracije i Dana dijagnoze? Jesu li liječnici previdjeli bolest? Ili je Biden, onako predsjednički, ignorirao simptome dok ne prođe izborna godina?

Odgovor je, kao i obično u medicini, manje dramatičan, ali znanstveno zanimljiv. Karcinom prostate može rasti tiho, bez simptoma i s posve normalnim PSA-om. Osobito kod starijih muškaraca, rak često nije ni razlog smrti nego pasivni suputnik do kraja života. Ali postoji i druga vrsta – agresivni oblici, koji ne poštuju protokole. Rastu brzo, šire se rano i znaju zavarati čak i najiskusnije uro-onkologe. I ne, nisu svi podložni PSA-testiranju: postoje i tzv. PSA-negativni tumori, koji imaju visoki maligni potencijal, ali bez porasta tumorskog markera.

Moguće je, dakle, da se Bidenov karcinom razvio i dijagnosticirao brzo, bez uočljivih znakova u prethodnim izvješćima. Također je moguće da je bolest bila prisutna, ali se držala ispod radara dok nisu stigli dodatni simptomi – npr. problemi s mokrenjem, bolovi, ili neobičan nalaz na kontrolnom MR-u. A moguće je i treće: da je dijagnoza postavljena već prije nekoliko mjeseci, ali je čekalo „pravo vrijeme“ da se objavi. Jer ni u Americi politika ne trpi slabost, a rak još uvijek nije dobar PR.

U svakom slučaju, ova priča podsjeća da ni predsjednička prostata nije zaštićena od medicinske ironije: možeš imati najbolju skrb, najpouzdanije testove, tim vrhunskih stručnjaka – i opet te iz zasjede zaskoči bolest koja ne poštuje ni demokraciju ni raspored sjednica.

Liječenje: izrezati, zračiti, izgladniti ili kombinirati

Karcinom prostate, recimo to odmah, može se vrlo uspješno liječiti u visokom postotku slučajeva. Terapija ovisi o dobi, općem stanju, stadiju i osobnim željama. Na raspolaganju imamo vrlo široku lepezu terapijskih opcija. Zato je važno da se ne oslanjamo samo na simptome. Kad prostata boli, već je kasno za dijagnozu.

Srećom, većina karcinoma prostate raste sporo.
Na nesreću, neki rastu brzo. U tome je kvaka. Zato prostatu treba redovito treba mjeriti, gledati i opipavati.

A kada je vrijeme za liječenje, opcije su izdašne:

1. Aktivni nadzor (kod niskorizičnih): gledajmo, ali ne dirajmo. Još.
2. Radikalna prostatektomija: kirurško uklanjanje cijele prostate. Radi se:
   • Klasično (rez od pupka do pubisa)
   • Laparoskopski (par rupica i kamere)
   • Robotski (najpreciznije, najskuplje, ali i najnježnije)
3. Radioterapija: vanjsko zračenje ili implantacija radioaktivnih zrnaca (najčešće izotopa joda-125, u sklopu brahiterapije, postupka u kojem se mali radioaktivni izvori trajno ili privremeno ugrađuju izravno u tkivo prostate kako bi se postiglo lokalizirano zračenje tumora uz minimalno oštećenje okolnih struktura)
4. Hormonska terapija (ADT): snižavanje testosterona (jer rak prostate voli testosteron kao fitnes influencer proteinske šejkove -- o detaljima vidi u okviru uz tekst)
5. Kemoterapija: za uznapredovale, kad ni hormoni više ne pomažu

Umire li se od toga?

Smrtnost od karcinoma prostate značajno ovisi o Gleason skoru, koji se – da podsjetimo – sastoji od zbroja dvaju dominantnih uzoraka rasta (svaki se boduje od 1 do 5), pa ukupni rezultat može biti od 6 do 10 (danas se praktično ne koriste niži brojevi od 6).

Statistike pokazuju da Gleason score 6 ima niski rizik, preko 95–97% pacijenata ima 10-godišnje preživljavanje od trenutka postavljanja dijagnoze. Tumor je obično spororastući i često se prati aktivnim nadzorom umjesto liječenja. Dakle, vrlo niska smrtnost, posebno kod starijih muškaraca.

Gleason score 7 ima srednji rizik, a i on ovisi o uzajamnom odnosu obrazaca rasta stanica u uzroku biopsije: score 3+4 ima nešto bolju prognozu od 4+3, pa 10-godišnje preživljenje iznosi oko 80–90%. Ovisno o PSA vrijednostima i stadiju, preporučuje se aktivno liječenje (operacija ili zračenje).

Kod Gleason score 8–10 koji ima visoki rizik, 10-godišnje preživljenje je 50–70%, dakle čak i u tom slučaju je nešto bolje od fifty-fifty šanse da će pacijent unutar 10 godina od postavljene dijagnoze umrijeti od karcinoma prostate. Zbog visokog rizika od širenja karcinoma u udaljene organe (metastaza), veća je i smrtnost. Ovdje je potrebno agresivno liječenje: kirurški zahvat + zračenje + hormonska terapija.

Valje napomenuti da se prognoza ne temelji samo na Gleason skoru, već i na stadiju bolesti, PSA vrijednosti, životnoj dobi i općem zdravlju pacijenta. Kod lokaliziranog karcinoma s nižim Gleason skorom smrtnost je vrlo niska, dok uz uznapredovale oblike (s visokim Gleasonom i metastazama) mortalitet raste.

Prostata nije tabu, nego tkivo koje želi pažnju

Stoga, muškarci moji dragi, vrijeme je da priznamo: prostata postoji. Nije mit. Nije sramota. I ne moramo dočekati prve metastaze prije nego priznamo da „nešto nije kako treba tamo dolje“. Umjesto da izbjegavamo misliti na nju, prostata bi nam trebala biti poput redovite tehničke kontrole vozila: nije baš ugodna pomisao da moramo ići na nju, ali znamo da je neophodna.

Primjer Joea Bidena pokazao nam je da ni najmoćniji nisu imuni. No, uz malo hrabrosti, dobre dijagnostičke alate, informacije i pristup zdravstvu, ovaj se rak može otkriti na vrijeme i pobijediti bez panike… ali s prstom.

 - - -

^{Igor „Doc“ Berecki je pedijatar-intenzivist na Odjelu intenzivnog liječenja djece Klinike za pedijatriju KBC Osijek. Pobornik teorijske i praktične primjene medicine i znanosti temeljene na dokazima, opušta se upitno ne-stresnim aktivnostima: od pisanja znanstveno-popularnih tekstova u tiskanom i online-izdanju časopisâ BUG, crtkanja računalnih i old-school grafika i dizajna, zbrinjavanja pasa i mačaka, fejsbučkog blogiranja o životnim neistinama i medicinskim istinama, sve do kuhanja upitno probavljivih craft-piva i sasvim probavljivih jela, te neprobavljivog sviranja bluesa.}