Prije nego što mu je ime završilo u udžbenicima psihijatrije kao oznaka za rijedak, ali dramatičan poremećaj u kojem bolesnik sam sebi piše scenarij bolesti – s efektima, rekvizitima i pokojom kapljicom lažne krvi – barun Karl Friedrich Hieronymus von Münchhausen bio je, stvarna povijesna osoba.

Rođen u Njemačkoj u 18. stoljeću, služio je kao konjanički časnik u ruskoj vojsci, borio se protiv Osmanlija, a po povratku iz vojnih pohoda zabavljao je društvo svojim nevjerojatnim pričama o tome kako je jahao na ispaljenoj topovskoj kugli, potezanjem vlastite kose izvukao sebe i konja iz živog blata, kako je putovao na Mjesec... Premda ih sam nikada nije zapisao, njegove su zgode ubrzo pretočene u knjige koje su ga prikazale kao karikaturalnog lažljivog viteza – i to s takvim uspjehom da se i dan-danas, kada netko sasvim ozbiljno ispriča nešto sasvim nemoguće, kaže da „laže kao Münchhausen“.

No, dok su barunove laži bile umjetnički performansi i salonske burleske, problem je nastao kada ga je književnost - i to bez njegovog znanja i dopuštenja - pretvorila ga u lažljiv lik dostojan rugla i prijezira. Münchhausen, istinski plemić s tankoćutnim smislom za duhovitu samoironiju, doživio je da ga povijest pamti ne po bitkama, nego po lažljivim bajkama… i još gore od toga: da ga medicina pretvori u eponim za psihijatrijski poremećaj. Jer - Münchhausenov sindrom, za razliku od barunovih priča - nije nimalo zabavan ni smiješan: riječ je o medicinski ozbiljnom stanju. Ono što je kod baruna bila stilska figura, kod nekih ljudi postaje patologija -- izmišljanje bolesti i preuveličavanje simptoma, gluma i manipulacija – sve u svrhu emocionalne dobiti.

Münchhausenov sindrom – kad netko želi biti pacijent pod svaku cijenu

Osobe s Münchhausenovim sindromom ne traže dijagnozu da bi se izliječile, nego kako bi zadobile status bolesnika. Njihova primarna potreba nije za zdravljem, već za ulogom pacijenta – za pažnjom, suosjećanjem i brigom koju bolest sa sobom nosi. Za razliku od hipohondara, oni su svjesni da im objektivno nije ništa. No njihova unutarnja potreba da ih se njeguje i tretira kao bolesne nadjačava svaki strah od boli, štete ili posljedica.

Zbog toga su često spremni učiniti nevjerojatne stvari: izmišljati i uvjerljivo opisivati simptome koje nemaju, tražiti drugo ili treće mišljenje sve dok ne naiđu na liječnika koji će pokrenuti dijagnostičku proceduru, premještati se iz bolnice u bolnicu, pa čak i namjerno izazivati infekcije – primjerice ubrizgavanjem kontaminiranih tvari u vene ili rane. Neki idu toliko daleko da mijenjaju vlastite laboratorijske nalaze, troše nepotrebne lijekove, pa i pristaju na agresivne, invazivne pretrage i operacije premda znaju da su suvišne i  nepotrebne.

Njihov je odnos prema medicini paradoksalan: s jedne strane su ovisni o zdravstvenom sustavu, a s druge strane njime manipuliraju. U tom procesu često dolazi do ozbiljnog opterećenja bolničkih kapaciteta, zbunjenosti među zdravstvenim djelatnicima i – što je najtragičnije – stvarnih komplikacija kod osobe koja zapravo fizički nije bolesna. Neki su spremni pristati i na amputaciju uda, uklanjanje zdravih organa ili uzimanje cjeloživotne terapije koja uopće nije potrebna – samo kako bi zadržali ulogu pacijenta i osjećaj da se o njima skrbi, da su zamijećeni i voljeni.

Takvi slučajevi često izazivaju zgražanje, ali istovremeno zahtijevaju duboko psihijatrijsko razumijevanje. Jer osoba s Münchhausenovim sindromom nije samo lažljivac – to je pacijent s teškom emocionalnom disfunkcijom, čije je sredstvo izražavanja njegovo vlastito zdravlje. Iako su svjesni svoje glume, ta je gluma postala njihova istina.

Münchhausen by proxy – kad netko pravi bolesnika od drugoga

Najmračnija varijanta ovog sindroma nosi naziv Münchhausenov sindrom by proxy („po opunomoćeniku“). Najčešće se javlja kod roditelja, gotovo isključivo majki, koje lažno predstavljaju da njihovo dijete ima ozbiljnu bolest – ili, još gore, same uzrokuju simptome kod djeteta. Metode mogu biti šokantno nasilne: trovanje lijekovima ili kemikalijama, gušenje, izlaganje infekcijama, manipulacija hranom i tekućinama, izazivanje napadaja ili simptoma dehidracije. A sve to u službi jedne bolesne emocionalne potrebe: da ih se vidi kao brižne, poštene, neumorne roditelje i skrbnike.

Takve osobe ne djeluju iz mržnje ni iz želje za novcem. Njihov je motiv složeniji – potreba da budu viđene kao požrtvovni roditelji (majke, heroine koje neumorno bdiju nad teško bolesnim djetetom). Time stječu društveno priznanje, suosjećanje, divljenje medicinskog osoblja, pa čak i medijsku pozornost. U toj slici sebe kao anđela čuvara, postaju sve spremnije ići dalje i dalje – sve dok netko ne shvati da su zapravo kreatori pakla.

Ova varijanta Münchhausenovog sindroma daleko nadilazi okvir kliničke psihijatrije. Riječ je i o kaznenom djelu – zlostavljanju djeteta – koje u mnogim zemljama vodi do gubitka roditeljskog prava, sudskog progona i institucionalizacije. Djeca izložena ovakvom zlostavljanju nerijetko prolaze kroz dugogodišnja nepotrebna liječenja, invazivne zahvate, hospitalizacije i psihološku traumu. Mnogi od njih razviju anksiozne poremećaje, fobije, poremećaje vezane uz hranjenje i čak PTSP, bez da su ikada bili bolesni u klasičnom smislu.

Otkrivanje ovakvih slučajeva izrazito je teško jer se počinitelj često doživljava kao najposvećeniji član obitelji. Medicinsko osoblje može biti manipulirano, sustavi zaštite djece zakazati, a sumnje okoline zanemarene pod pritiskom empatije. Tek kad simptomi postanu kontradiktorni, neobjašnjivi i otporni na terapiju, ili kad dijete slučajno izrekne nešto što razotkriva majku, sustav se počinje buditi. Nažalost, često prekasno.

Hipohondrija – stvarna tjeskoba, zamišljena bolest

Hipohondrija se po mnogočemu razlikuje od Münchhausenovog sindroma i može se gotovo smatrati njegovom suprotnošću. Dok Münchhausenovci svjesno simuliraju simptome bolesti, hipohondri su uvjereni da su zaista bolesni. Oni žive u stalnom strahu od teške bolesti – tumora, leukemije, infarkta, moždanog udara – i taj strah ne proizlazi iz stvarnih simptoma, nego iz interpretacije uobičajenih tjelesnih osjeta kao znakova katastrofe.

Ovakve osobe iznimno često traže liječničku pomoć, katkad i svakodnevno. Ne zadovoljavaju se jednim specijalistom ili jednom pretragom – hodaju od liječnika do liječnika, od bolnice do privatnih poliklinika, ponavljaju dijagnostičke postupke i stalno traže drugo, treće ili četvrto mišljenje. Čak i kada su svi nalazi uredni, osjećaj nelagode ne nestaje. Naprotiv – on se često produbljuje jer potvrda da su „zdravi“ ne rezonira s njihovim dubokim unutarnjim doživljajem vlastitog tijela. Taj nesklad između vanjske medicinske realnosti i subjektivnog osjećaja bolesti dovodi do kronične anksioznosti, paničnih napada, depresivnih stanja i osjećaja trajne nesigurnosti.

Zdravstveni sustav pritom biva opterećen: liječnici su često u nedoumici kako postupiti, potrošnja resursa (vrijeme, dijagnostika, terapija) raste, a prostor za zbrinjavanje drugih pacijenata se smanjuje. Sustav prepoznaje da osoba traži pomoć, ali pomoć koja joj je potrebna nije gastroenterološka, pulmološka ili kardiološka – već psihijatrijska i psihoterapijska. No upravo ta pomoć najčešće ostaje posljednja na listi mogućnosti koje hipohondar želi ili može prihvatiti.

Za razliku od osoba s Münchhausenovim sindromom, hipohondri ne lažu, ne glume i ne manipuliraju. Njihova je patnja stvarna – iako nije ukorijenjena u fiziologiji, već u psihi. Strah koji osjećaju je stvaran, a tjeskoba koja ih prožima ima razorno djelovanje na kvalitetu njihova života. Hipohondrija je, dakle, stanje u kojem se bolest ne nalazi u tijelu, ali bol jest. A često, nažalost, ni sustav ni okolina nemaju dovoljno razumijevanja za tu vrstu boli.

Simulant – pacijent s kalkulatorom u ruci i figom u džepu

Simulacija je ono na što najčešće sumnjaju osiguravatelji, vojni regrutacijski uredi, sudska medicina i HZZO. Radi se o namjernom lažiranju simptoma u svrhu materijalne ili pravne koristi: produženja bolovanja, stjecanja invalidnine, izbjegavanja vojne obveze, zatvorske kazne, dobivanja odštete, ostvarivanja mirovine ili pogodnosti iz socijalnog sustava. Simulacija se može javiti i u pravnom kontekstu, gdje se izmišlja mentalna nestabilnost kako bi se osoba proglasila neubrojivom ili nesposobnom za suđenje.

Za razliku od Münchhausenovog sindroma, kod simulacije nema unutarnje psihičke prisile niti emocionalne potrebe za pažnjom. Motivacija je vanjska i konkretna: novac, sloboda, beneficije... Ponašanje je racionalno, planski osmišljeno i često utemeljeno na znanju o simptomima koji se teško objektivno potvrđuju i dokazuju – poput boli, umora, vrtoglavice ili anksioznosti. Simulant se oslanja na činjenicu da medicina počiva na povjerenju u pacijentov iskaz, pa upravo to povjerenje postaje oružje u njegovim rukama.

Iako se na prvu čini da je riječ o „bezopasnom“ obliku prevare, posljedice mogu biti ozbiljne. Zdravstveni sustav se opterećuje nepotrebnim pregledima i papirologijom, dok liječnici troše vrijeme i resurse na razotkrivanje prevare i glume, a pravi pacijenti istovremeno ostaju zakinuti za pravovremenu skrb. U sudskim i vojnim kontekstima, simulacija narušava povjerenje u institucije, a u slučaju uspješne prevare – omogućuje nezaslužene povlastice i podriva pravnu jednakost.

Dakle, i simulant glumi, ali ne iz potrebe da ga netko voli, nego da mu se nešto isplati. To glumu čini svjesnom, ciljanom i oportunističkom – i time u potpunosti različitom od psihopatoloških poremećaja koji proizlaze iz unutarnje prisile ili emocionalne disfunkcije.

Psiha koja govori kroz tijelo: brojna lica somatizacije

Somatizacija je prirodan, premda ne baš ugodan psihološki mehanizam: kad se duševna tjeskoba prelije u tijelo, mozak šalje SOS-signale u obliku bolova, umora, mučnine, gušenja, nesanice, utrnulosti... No, dok se kod većine ljudi takve pojave javljaju povremeno i prolazno – tipično u razdobljima stresa – kod nekih osoba prerastu u kronični obrazac koji narušava svakodnevno funkcioniranje. Tada ne govorimo više samo o somatizaciji, već o somatoformnim poremećajima – skupini psihijatrijskih stanja u kojima su tjelesni simptomi stvarni i uporno prisutni, ali bez medicinski prepoznatljivog organskog uzroka.

Unutar tog spektra postoji više dijagnoza. Jedna od njih, sada već pomalo povijesna, jest somatizacijski poremećaj – termin koji se koristio za osobe koje godinama imaju niz različitih simptoma (bolova, probavnih smetnji, neuroloških tegoba…) i zbog kojih stalno traže pomoć u zdravstvenom sustavu, ali bez jasno utvrđene tjelesne bolesti. Danas se taj pojam sve češće zamjenjuje novim nazivima poput somatski simptomatski poremećaj ili poremećaj s tjelesnim simptomima, kako bi se naglasilo da simptomi nisu izmišljeni ni umišljeni, nego izražavaju duboko psihološko opterećenje.

U svima tim oblicima tijelo reagira iskreno – ali zbunjeno. Osoba zaista osjeća bol mada nema ozljede; istinski doživljava gušenje, ali pluća su čista; srce im zaista ubrzano lupa i „preskače“, ali pritom nije bolesno. Psihički stres, potisnute emocije i stara trauma ne pronalaze drugi put van nego kroz tjelesne fiziološke procese. Iako liječnici ne nalaze upalu, tumor, infekciju ni autoimunu reakciju, pacijentova patnja je stvarna i ponekad vrlo iscrpljujuća – kako tjelesno, tako i mentalno.

Simptomi mogu zahvatiti bilo koji organski sustav – crijeva, mišiće, kožu, srce ili živce. Tu spadaju sindrom iritabilnog crijeva, fibromijalgija, psihogena nesvjestica, disfunkcionalno disanje i brojni drugi „neobjašnjivi“ poremećaji. Kad se takvi simptomi stalno javljaju, svakodnevno variraju i vode od ordinacije do ordinacije, stvara se dojam da je osoba „vječni pacijent“ koji nikad ne dobiva dijagnozu – osim možda etiketu „hipohondra“.

No ove osobe nisu prevaranti, glumci niti razmaženi paničari. Ne traže pažnju nego traže pomoć. Njihov mozak zaista prevodi psihološku patnju u tjelesni jezik. Psihodinamski modeli tumače to kao nesvjesni obrambeni mehanizam koji zamjenjuje emocionalnu bol fizičkom, dok biološki pristupi ukazuju na disregulaciju živčanog sustava, osjetilnu hiperosjetljivost i poremećaj u obradi tjelesnih signala.

Zdravstveni sustav se nerijetko zbunjeno sapliće oko ovih slučajeva. Liječnici su frustrirani jer „ništa ne nalaze“, a pacijenti očajni jer „ništa im se ne vjeruje“. Neki tada posegnu za alternativnim terapijama, potragom za „pravim“ dijagnozama ili nizom pretraga, što ih može dodatno udaljiti od korisne psihološke pomoći. Ključ napretka je u priznavanju da su simptomi stvarni – ali da njihovo rješenje leži u drugačijem pravcu: kroz psihoterapiju, edukaciju, tjelesnu rehabilitaciju i povremeno neurološke ili psihijatrijske intervencije koje spajaju tijelo i duh na nov, iscjeljujući način.

Funkcionalni poremećaji i (ne)somatske dijagnoze

Među najpoznatijim oblicima funkcionalnih poremećaja nalaze se spomenuti somatizacijski poremećaj (nekad poznat kao Briquetov sindrom), kao i funkcionalni neurološki simptomatski poremećaji (nekad zvani konverzijski).

No nemoguće je izbjeći spominjanje još tri stanja iz skupine funkcionalnih poremećaja koja su dugo bila (i još uvijek jesu) u takozvanoj "sivoj zoni" gdje su preklapanja između psihičkih i tjelesnih tegoba nejasna, promjenjiva i često zanemarena: to su sindrom kroničnog umora (CFS/ME), fibromijalgija i sindrom iritabilnog crijeva (IBS).

Ta stanja nisu samo „obični“ somatizacijski poremećaji, iako često dijele simptome i preklapaju se s anksioznošću, depresijom i drugim funkcionalnim stanjima. Za razliku od klasičnih somatskih simptomatskih poremećaja kod kojih dominira psihološki distres, a tjelesne tegobe nemaju dokazivu fiziološku podlogu, kod ovih triju dijagnoza sve je više dokaza o objektivnim fiziološkim i fizičkim promjenama, iako one nisu uvijek jasno vidljive klasičnim dijagnostičkim metodama.

Kod kroničnog umora / CFS-a istraživanja su ukazala na disfunkciju autonomnog živčanog sustava, promjene u razini citokina, kao i na smanjen metabolizam u određenim regijama mozga. Mogući uzroci ovoga stanja uključuju virusne infekcije, imunološke poremećaje i poremećaj funkcije mitohondrija - „staničnih elektrana“ . Umor, „kognitivna magla“ i nesanica kod CFS-a nisu psihogeni već neuroimunološki utemeljeni simptomi.

Fibromijalgija se smatra posljedicom tzv. centralne senzitivizacije, stanja u kojem živčani sustav pojačano interpretira bolne podražaje. fMRI studije pokazuju povećanu aktivnost u centrima za bol, dok su razine neurotransmitera poput serotonina snižene, a glutamata povišene. Iako se često povezuje s emocionalnim poremećajima, ona nije isključivo psihosomatska bolest: fibromijalgija je poput pokvarenog termometra za mjerenje boli – mjeri nešto što zaista boli, ali nitko ne zna točno što. Riječ je o kroničnom poremećaju obilježenom difuznom, dugotrajnom boli u mišićima i kostima, visokom osjetljivošću na dodir, umorom, nesanicom i nizom kognitivnih teškoća, često opisanih kao „moždana magla“.c

Unatoč tome što laboratorijski nalazi i radiološke pretrage obično ne pokazuju nikakva odstupanja, osobe s fibromijalgijom nisu hipohondri niti umišljeni bolesnici; njihova bol nije psihološka fikcija, nego neurobiološki uvjetovana percepcija stvarne patnje – bez mjerljivog oštećenja tkiva, ali s jasnim promjenama u načinu na koji mozak i živčani sustav obrađuju bolne podražaje. Kao i kod drugih funkcionalnih poremećaja, ovdje psiha i tijelo vode tihi rat u kojemu nema vanjskih rana, ali ima itekako stvarnih posljedica.

Sindrom iritabilnog crijeva (IBS) je kompleksan funkcionalni poremećaj neurobiološke osi između crijeva i mozga, gdje ključnu ulogu igraju poremećaju u ravnoteži crijevne mikroflore, mikro-upalne promjene stijenke crijeva i neurovaskularna preosjetljivost: pacijenti imaju povećanu osjetljivost na rastezanje crijevnih stijenki, ponekad i mikrobiološke promjene u stolici, ali standardne dijagnostičke metode često ne pokazuju odstupanja.

Zbog subjektivnosti simptoma i čestih urednih nalaza, navedeni poremećaji su desetljećima bili stigmatizirani, osobito kod žena. No danas je sve jasnije kako psihološki stres može biti okidač ili modulator simptoma, ali da postoji i realna biološka osnova. Njihova zajednička crta nije bolest tijela, već patnja koju tijelo iskazuje kad psiha više ne zna kako drugačije govoriti.

Upravo zato terapijski pristup mora biti biopsihosocijalan – kombinacija edukacije, ciljane medikamentozne terapije, psihoterapije, promjene načina života i, kad je moguće, strukturirane tjelesne aktivnosti. Liječenje se temelji na višekomponentnom pristupu: od edukacije i tjelovježbe, preko antidepresiva i lijekova koji moduliraju živčani sustav, do psihoterapije i strategija samopomoći. Jer, kad tijelo viče, a nalazi šute, treba znati slušati i ono između redova.

Kad psihologija pređe u tjelesnu patologiju

Želja da budemo viđeni, voljeni i njegovani duboko je utkana u ljudsku psihu. Brižnost i pažnja koju dobivamo kad smo bolesni često nam pružaju psihološku sigurnost i osjećaj pripadnosti i zaštićenosti. No, kada bolest postane sredstvo za emocionalnu regulaciju, izbjegavanje odgovornosti ili izražavanje unutarnjeg konflikta, ulazimo duboko u područje psihopatologije.

Poremećaji poput Münchhausenovog sindroma, hipohondrije, somatizacijskih poremećaja i simulacije dijele zajednički nazivnik: bolest (stvarna, izmišljena ili iskrivljeno percipirana) postaje kanal za izražavanje emocionalnih potreba. No, razlike među njima su ključne – i za dijagnozu i za terapiju. Neki pacijenti trebaju suosjećajnu psihoterapiju, drugi strukturiranu psihijatrijsku pomoć, treći pravnu i socijalnu intervenciju. Univerzalni pristup ne postoji.

Učestalost ovih poremećaja nije zanemariva. Hipohondrija pogađa oko 1–5 % opće populacije, a somatizacijski poremećaji zahvaćaju 5–7 % pacijenata u ordinacijama obiteljske medicine. Sindrom iritabilnog crijeva bilježi se u 10–15 % populacije, a fibromijalgija u 2–6 %. Funkcionalni neurološki poremećaji prisutni su u 5–10 % bolesnika na neurološkim klinikama. Iako nema preciznih epidemioloških studija u Hrvatskoj, klinička praksa pokazuje da su naši „domaći“ omjeri slični navedenim europskim brojkama.

Empatija nije isto što i lakovjernost, baš kao što sumnja ne znači bezosjećajnost. Ključno je prepoznati o kakvoj se vrsti patnje radi – i pružiti odgovarajući oblik pomoći. Jer posljedice su stvarne, bez obzira je li bolest objektivno mjerljiva ili ne. A cijena nerazlikovanja među tim stanjima može biti visoka – i za pacijenta, i za sustav, i za društvo.

 - - -

^{Igor „Doc“ Berecki je pedijatar-intenzivist na Odjelu intenzivnog liječenja djece Klinike za pedijatriju KBC Osijek. Pobornik teorijske i praktične primjene medicine i znanosti temeljene na dokazima, opušta se upitno ne-stresnim aktivnostima: od pisanja znanstveno-popularnih tekstova u tiskanom i online-izdanju časopisâ BUG, crtkanja računalnih i old-school grafika i dizajna, zbrinjavanja pasa i mačaka, fejsbučkog blogiranja o životnim neistinama i medicinskim istinama, sve do kuhanja upitno probavljivih craft-piva i sasvim probavljivih jela, te neprobavljivog sviranja bluesa.}