Ovogodišnje izvješće o stanju zdravlja ljudi na Zemlji, velika globalna analiza koja uspoređuje brojčane podatke o bolestima i ozljedama u 204 države svijeta, uglavnom nam donosi dobre vijesti: danas smo zdraviji i živimo duže nego ikada prije. Kako to obično ide, osim dobrih vijesti ima i loših: ako smo siromašni i nismo bijele kože, ako živimo u Sjedinjenim Državama, i… što smo ono rekli četvrto?... a, da… ako je u tijeku pandemija, onda je statistika našega zdravlja znatno gora od globalnog prosjeka.

Top lista rizika

Institut za evaluaciju zdravlja Sveučilišta u Washingtonu okuplja i objedinjuje rad nekoliko tisuća istraživača iz cijeloga svijeta okupljenih oko projekta nazvanog Global Burden Of Disease Study (GBD). Projekt unazad 70 godina (od 1950.) prikuplja statističke podatke o 286 uzroka smrti, 369 akutnih i kroničnih bolesti, te 87 rizičnih faktora u 204 države svijeta. Nedavno su u medicinskom časopisu The Lancet objavljeni rezultati za razdoblje do kraja 2019. godine.

Sve do ove godine, izvješće GBD-a je predstavljalo analitički uvid u prethodno razdoblje, retrospektivni pogled na stanje zdravlja planeta unazad godinu dana i usporedbu s prethodnih sedamdesetak godina – svojevrstan The best of i The worst of ukupnog zdravlja svjetske populacije. No, ove godine, deset mjeseci nakon početka pandemije, podaci koje nam otkriva projekt GBD postali su neka vrsta top-liste zdravstvenih rizika koje COVID-19 podmuklo koristi za pogoršanje svoje statistike obolijevanja i smrtnosti.

Godine izgubljene zbog bolesti

Ukupno uzevši, ono što u svjetskim razmjerima usmrćuje većinu ljudi nisu zarazne bolesti (poput COVID-19 ili gripe); ubojica broj jedan u svijetu je visok krvni tlak; na drugom su mjestu bolesti povezana s pušenjem duhana. Zapravo, sve što se nalazi na prvih deset mjesta te smrtonosne top-liste su problemi za čije su otklanjanje potrebne sustavne društvene promjene: počev od zagađenja zraka, preko loše prehrane koja dovodi do dijabetesa, pretilosti i kardiovaskularnih bolesti, pa sve do zlouporabe alkohola. Nažalost, među globalnih top-10 i dalje se nalaze visoka smrtnost novorođenčadi i majki-rodilja.

Ako ćemo biti precizni, pušenje je tijekom posljednjeg desetljeća zapravo palo za nekoliko mjesta niže (ali ne i izvan prvih deset), dok su tzv. "metabolički rizici" - pretilost, povišen šećer u krvi, povišen krvni tlak, povišen kolesterol - krenuli prema vrhu ljestvice. Ta četiri metabolička rizika odgovorna su za 27.000.000 smrtnih slučajeva u 2019. godini, odnosno za skoro petinu onoga što GBD izvješće naziva „gubitkom zdravlja u svjetskim razmjerima“. To nije samo doslovni gubitak života, već i gubitak godina života provedenih u zdravlju, što je zaseban statistički entitet poznat kao DALY, disability-adjusted life years. Taj je broj od 1990. naovamo porastao za 50%.

Naravno, ti se rizični faktori geografski razlikuju: nepravilna prehrana i duhanski učinci najizraženiji su u Aziji, Europi i Latinskoj Americi; Oceanija najviše pati od pothranjenosti i zagađenja zraka; u subsaharskoj Africi na prvim mjestima su pothranjenost i nedostatak pristupa pitkoj vodi i sanitarijama.

"Po pitanju zdravlja, SAD stoje loše. Vrlo loše"

„GBD izvješće jasno ukazuje na globalnu krizu zdravlja uzrokovanu kroničnim bolestima“, kaže Ali Mokdad, profesor medicinske statistike, jedan od glavnih autora GBD. „Iskreno govoreći, ovo izvješće je jasan pokazatelj neuspjeha sustava javnog zdravstva u borbi s brzo rastućim faktorima rizika koje bi se trebalo moći spriječiti, a zbog kojih se stanovništvo razbolijeva i umire, pri čemu se na zdravstvene službe stavlja veliko kadrovsko, organizacijsko i financijsko opterećenje.“

Posebice je zanimljiva analiza iz ekonomskog kuta gledanja: skoro je iznenađujuće vidjeti kako su države s nižim dohotkom zapravo značajno uspješnije u smanjenju DALY-a od država sa srednjim i visokim dohotkom, poput primjerice SAD-a. Tome još treba pridodati i činjenicu da teret bolesti u SAD-u nerazmjerno teže pada na siromašniji dio populacije i na nebjelačko stanovništvo. „Sjedinjene Države, kada ih se po stanju zdravlja uspoređuje sa zemljama podjednako visokog ekonomskog blagostanja, stoje loše“, kaže Mokdad. „Štoviše, stoje vrlo loše.“

Nakon što se tijekom 50 godina postupno smanjivao udjel kardiovaskularnih bolesti u SAD-u, zadnjih godina te brojke ponovo rastu. Indeks smrtnosti rodilja i djece mlađe od 5 godina, koji je obično visok u zemljama s niskim prihodima, u SAD-u iznosi 6,5 na 1000 živorođenih (u ostalim bogatim zemljama je niži od 4,9). U Australiji, koja je u mnogo čemu poput SAD-a: relativno nova država s velikim udjelom domorodačkog stanovništva i većinom nativnih govornika engleskog jezika, te brojka iznosi 3,6. Očekivana dob zdravog života (brojka koja kazuje koliko godina ljudi žive bez bolesti i invaliditeta) u Japanu je skoro 86; u SAD-u je jedva preko 65. Dakle, iako stanovništvo u Sjedinjenim Državama živi prilično dugo (prosječan life span je oko 80 godina), zadnjih 15 godina svojih života Amerikanci u prosjeku provedu u bolesti i nemoći.

Bolesni ljudi kao komorbiditet bolesne privrede

Ponovimo: ovo su statistički podaci iz 2019. godine, brojke prikupljene prije pojave pandemije. No, iz GBD izvješća se može izvrsno iščitati kako se dogodilo da je COVID-19 pretvorio SAD u zemlju s jednom od najviših stopa zaražavanja i smrtnosti na svijetu. Metabolički rizici za zdravlje (ponovimo: pretilost, povišen šećer, povišen tlak, povišen kolesterol) imaju negativan utjecaj ponajviše na siromašno i nebjelačko stanovništvo SAD. Znatno je manja vjerojatnost da će taj dio stanovništva tijekom pandemije raditi od kuće; vjerojatnije je da će biti svrstani pod "neophodne radnike" s potencijalno većom izloženošću COVID-19.

„Takve porazne brojke u SAD-u nisu slučajne. Nije slučajno što je većinom posrijedi nebjelačka populacija. Nije slučajno ni to što više boluju od kroničnih bolesti, ni što zbog lošeg ekonomskog stanja odgađaju svoju medicinsku skrb, što nemaju osiguranje, nemaju novca i imaju lošiji pristup sustavu zdravstva“, kaže Mokdad. „Oni su izloženiji. Imaju više čimbenika rizika. I vjerojatnije je da će umrijeti. Štoviše, ako usporedimo popis njihovih kroničnih bolesti s popisom kroničnih bolesti i stanja koje infektolozi smatraju značajnim komorbiditetnim preduvjetima za razvoj teže kliničke slike COVID-19, shvatit ćemo da se praktički radi o identičnoj listi. Taj dio američke populacije jeste, doslovno i metaforički, izvor komorbiditeta američke nacije za COVID-19.“

Zapostavljeno javno zdravstvo

A javnozdravstveni stručnjaci tvrde da nije moralo biti tako. Tvrde da se takve situacije tijekom pandemija ne događaju u društvima s dobro izgrađenim mrežama socijalne i medicinske sigurnosti. „Ako imate niže prihode i manje osobne imovine, ako ste siromašniji i imate lošije uvjete stanovanja, ako ste osoba obojene kože – statistički je značajno veća vjerojatnost da nećete moći raditi od kuće“, komentira Sandro Galea, epidemiolog i dekan Škole javnog zdravstva pri bostonskom Sveučilištu. „Postoji jasna razlika u riziku za obolijevanje od COVID-19. A ta razlika je tek odraz veće zdravstvene diferenciranosti u društvu.“

„Ukoliko nemate značajan komorbiditet, vjerojatnost da ćete umrijeti ukoliko ste inficirani SARS-CoV-2 virusom manja je od 0,1 %. Jednostavnije rečeno – prosječno umire samo jedna od 1.000 zaraženih, ali inače zdravih osoba“, kaže Galea. „Virus koji uzrokuje COVID-19 jeste smrtonosan. No, ako država ima manje ljudi koji žive u siromaštvu, manje ljudi koji boluju od COVID-rizičnih kroničnih bolesti i što ima bolji zdravstveni sustav koji je fokusiran na preventivne mjere, a ne na čudesna izlječenja čarobnim i skupim lijekovima, u takvoj bi državi isti smrtonosni virus usmrtio manje ljudi.“

„Upitajmo se u prvom redu: zašto je COVID-19 uopće postao takav problem?" nastavlja Galea. „Kao prvo, godinama smo premalo ulagali u javne zdravstvene sustave koji su nam neophodno potrebni kako bi nas kao populaciju držali zdravima. A kao drugo, premalo smo ulagali u poboljšanje socijalnih i ekonomskih uvjeta koji su preduvjet zdravoga življenja u zdravom okružju.“

Šesnaest trilijuna dijeljeno napola

A spirala odlazi sve dublje u sunovrat: prošlog tjedna u članku u Journal of American Medical Association, David M. Cutler i Lawrence H. Summers, dvojica ekonomista s Harvarda izračunala su da sve dosadašnje smrti i bolesti od COVID-19, kao i one koje će se ovom tempom vjerojatno dogoditi do sredine 2021., u kombinaciji s neposrednim gubicima u gospodarstvu i izgubljenim potencijalom za privređivanje, rezultiraju zapanjujućim gubitkom od 16.000.000.000.000 (16 trilijuna) dolara. To je oko 90 posto godišnjeg bruto domaćeg proizvoda SAD-a.

„Procijenjeni godišnji gubitak za četveročlanu američku obitelj bio bi gotovo 200.000 USD", pišu Cutler i Summers. U članku su i odgovorili na pitanje koje je korijen najžešćih konfrontacija između zagovarača lockdown-pristupa i onih koji mu se oštro protive: „Otprilike točno polovica ovoga iznosa su gubici uzrokovani privrednom recesijom izazvanom COVID-om; druga polovica su ekonomski gubici koji su posljedica COVID-19-om uzrokovanog kraćeg i manje zdravog života radno aktivnog dijela populacije.“

Kokoš ili jaje? Zdravlje ili ekonomija?

Govorimo, naravno o prosjeku, koji je kao i uvijek neprecizan pokazatelj realnog stanja. Jer, čak se i tako ogroman financijsko-zdravstveni teret nepravedno dijeli unutar američke populacije. „Zbog zaustavljanja kotača gospodarstva, ekonomski više strada siromašno i nebjelačko stanovništvo“, kaže Alan Krupnick, ekonomist u istraživačko-analitičkoj tvrtki Resources For The Future.

„Međutim, ne možete otvoriti gospodarstvo dok ljudi nemaju osjećaj da će biti sigurni pri izlasku u restoran ili u kafić ili pri odlasku na posao i povratku kući. Prvo treba obuzdati smrtnost i bolest, onu drugu polovicu razloga za ekonomske gubitke, kako bi potom gospodarstvo moglo ponovo procvasti. Pokušaj suočavanja s učincima pandemije nakon što je već progutala gospodarstvo samo će pogoršati negativan ekonomski udar na najugroženije dijelove stanovništva; to pak znači da se za financijski opstanak moraju izlagati većem riziku… a to njihove kronične, komorbiditetne bolesti potencijalno čini još opasnijima: smrtnost i invalidnost raste, a ekonomija bez radno sposobnih radnika propada.“

Sinergija epidemije, privrede, ekonomije i javnog zdravlja

Neki istraživači opisuju COVID-19 ne kao „pandemiju“ već kao „sindemiju“, sinergijsku epidemiju uzajamno povezanih problema koji se preklapaju, a svaki od njih pogoršava one druge. To je pogled s pesimističnije strane. No, s druge (vedrije?) strane, sindemija – kažu – ima više mogućih ciljeva za djelovanje u smjeru poboljšanja.

Iščekivanje da će novi skupi lijekovi ili turbo-ubrzana potraga za cjepivom donijeti čudotvorni spas ekonomije i ljudskih života neće biti od velike pomoći ukoliko država (točnije rečeno, državna vlast i njene službe) do sada nije dobro provodila dosadan, ali nezaobilazan i neophodan rad na održavanju i poboljšanju javnog zdravstva cjelokupnog stanovništva. Iz ovogodišnjeg globalnog GBD izvješća se može iščitati nekoliko jasnih pokazatelja da još uvijek nije kasno započeti s javnozdravstvenim djelovanjem na općoj, državnoj razini. Konkretno za COVID-19, to znači uporno slanje poruka o dosljednom nošenju maski i mjerama distanciranja, o poboljšanju ventilacije i ovlaživanja zraka u radnim i stambenim prostorijama, te organiziranju i provođenju pomoći ljudima koji zbog izolacije moraju ostati kod kuće.

Dobre navike zdravog življenja

Te mjere, koliko god zvučale minimalne i beznačajne, samo je potrebno prihvatiti i provoditi dosljedno i disciplinirano, pa se neće ukazati potreba za oštrijim, restriktivnijim mjerama. Ne treba se izmišljati topla voda: učinkovito su djelovale u Singapuru, na Tajvanu, u Južnoj Koreji, čak i u Wuhanu, a moguće ih je – pod uvjetom suradnje najvećeg dijela stanovništva – provoditi bilo gdje.

Brojke koje je prikupilo i prezentiralo ovogodišnje Global Burden Of Disease izvješće pokazuju kako bi trebalo graditi sustav koji se može nositi sa svim vrstama javnozdravstvenih problema, uključujući eksplozivno zarazna iznenađenja poput SARS-CoV-2. Izgradnja i održavanje kvalitetnog sustava zdravstvene edukacije, sanitacije, ekonomske i prostorne dostupnosti zdravstvene službe i podizanja svijesti o dobrim navikama zdravog življenja trebao bi biti temelj zdravlja ne samo stanovnika neke države, nego i temelj njene zdrave ekonomije. Takav sustav – proveden u globalnim razmjerima – mogao bi stvoriti zdraviji svijet, onaj koji je dovoljno čvrst da se jednog dana bez problema otrese nekakvog budućeg SARS-CoV-3.

^{Igor „Doc“ Berecki je pedijatar-intenzivist na Odjelu intenzivnog liječenja djece Klinike za pedijatriju KBC Osijek. Od posla se opušta antistresnim aktivnostima: od pisanja svojevremeno popularnih tekstova i ilustracija u tiskanom izdanju časopisa BUG, crtkanja grafika i dizajna, zbrinjavanja pasa i mačaka, fejsbučkog blogiranja o životnim neistinama i medicinskim trivijama, sve do kuhanja upitno pitkih craft-piva i posve probavljivih jela, te sviranja slabo probavljivog bluesa.}