Nova cjepiva protiv COVID-19 spremna su za bitku sa super-zaraznom varijantom kodnog naziva omikron. Otkako su za široku primjenu krajem kolovoza 2022. odobrena nova „obogaćena“ mRNA cjepiva, preformulirana tako da istovremeno potiču stvaranje imuniteta i na izvornu verziju virusa-uzročnika COVID-19 (SARS-CoV-2) i na njegove kasnije varijacije (tzv. omikron-sojeve), krenula je njihova službena distribucija državnim zdravstvenim i epidemiološkim službama.

Dvovalentni booster

Novo cjepivo je u osnovi „pojačivač“ (booster) prethodnim cijepljenjima protiv COVID-19, što znači da funkcionira kao poticaj ponovnom uspostavljanju zaštite koja je s vremenom oslabila nakon primarnog cijepljenja. Međutim, istovremeno služi i kao proširenje osnovne zaštite na nove varijante i sojeve virusa SARS-CoV-2 (omikron-sojeve), što je u službenoj izjavi povodom izdavanja odobrenja Savjetodavnog odbora za cjepiva potvrdila i Rochelle Walensky, ravnateljica američkog Centra za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC).

Centar za kontrolu zaraznih bolesti preporučuje svim potpuno cijepljenim osobama od 12 godina nadalje booster-docjepljivanje dvovalentnim cjepivom, ukoliko su od posljednje doze cjepiva prošla više od dva mjeseca. Ta preporuka stoji bez obzira na to koliko ste docjepljivanja već primili

Moderna i Pfizer, kao i njihov njemački partner BioNTech, proizveli su nova booster mRNA cjepiva koja potiču stvaranje kombiniranog (dvostrukog, dvovalentnog) imunog odgovora: kako na spike-proteine izvornog virusa, tako i na spike-proteine omikron-varijanti BA.4 i BA.5. Upravo te dvije virusne varijante trenutno su uzročnici praktički svih novih slučajeva ove jeseni, ne samo u Sjedinjenim Državama, nego i u većini država sjeverne hemisfere (dakle i kod nas). Odmah nakon odobrenja za primjenu cjepiva koje je u kolovozu izdala američka FDA (Agencija za hranu i lijekove), CDC je objavio kako će se Pfizerov booster koristiti za docjepljenje osoba starijih od 12 godina, a Modernin booster za one iznad 18 godina života.

Europska agencija za lijekove i Health Canada odmah su potom (1. rujna) odobrile upotrebu ažuriranog dvovalentnog booster cjepiva koje je izradila Moderna, a koje sadrži mRNA za stimulaciju produkcije spike-proteina izvorne verzije koronavirusa i spike-proteina podvarijante omikron BA.1. I još neke države izvan EU (Ujedinjeno Kraljevstvo, Švicarska, Australija) već su odobrile korištenje tog dvovalentnog boostera.

Nakon uvoda, prijeđimo na najčešća pitanja koja bi vas mogla zanimati o novim cjepivima.

Pitanje: Zašto su dvovalentna booster cjepiva temeljena baš na podvarijantama omikron BA.4 i BA.5?

Odgovor: Sojevi BA.4 i BA.5 su namjerno odabrani, što je na tiskovnoj konferenciji 31. kolovoza istaknuo i Peter Marks, direktor FDA Centra za procjenu i istraživanje bioloških lijekova, koji uz ostalo nadzire proizvodnju, distribuciju i nuspojave cjepiva.

Prva testiranja booster cjepiva na ljudima temeljila su se na varijanti omikron BA.1, soja koji je bio epidemiološki dominantan u prvim mjesecima 2022. Međutim, BA.1 više ne cirkulira u populaciji u značajnom postotku, nego je zauzvrat zabilježen zamjetan porast obolijevanja od COVID-19 izazvanog sojevima BA.4 i BA.5. Iz tog razloga se računalno simuliranom epidemiološkom aproksimacijom došlo do predviđanja kako će početkom rujna BA.5 uzrokovati oko 89% slučajeva COVID-19, a varijanta BA.4 biti odgovorna za preostalih 11%, što se na kraju pokazalo točnim skoro u decimalu. Takvim „razmišljanjem unaprijed“ se prelazak s monovalentnog boostera na proizvodnju dvovalentne varijante cjepiva pokazao izvrsnim potezom: proizvedeno je najaktualnije moguće cjepivo, te pušteno u opticaj pred početak jesensko-zimske sezone COVID-19 tijekom koje se očekuje val porasta broja osoba inficiranih virusnim varijantama omikron BA.4 i BA.5.

U svim podvarijantama omikrona postoje identične mutacije koje razlikuju omikron od prvobitnih sojeva SARS-CoV-2 iz 2019. i 2020. godine. Međutim, ono što podvarijante BA.4 i BA.5 značajno razlikuje od ostalih omikrona jest specifičan oblik spike-proteina. Naš imunološki sustav prepoznaje BA.4 i BA.5 puno drugačije nego ostale podvarijante omikrona, upravo zbog razlika u obliku spike-proteina, pa te razlike mogu „uvježbati“ naše imunološke stanice da proizvedu veći broj različitih varijanti protutijela, koja se potom mogu „zalijepiti“ na širok niz varijanti omikrona, a ne samo na B.4/5. Taj efekt stvaranja „križne imunosti“, kod kojega cijepljenje protiv jedne ili dvije varijante virusa rezultira stvaranjem imunološkog odgovora i na velik broj drugih varijanti, istaknut je kao vrlo značajna pozitivna karakteristika dvovalentnog BA.4/5 boostera, što je posebno naglasila i dr. Natalie Thornburg iz CDC-a na sastanku Savjetodavnog odbora.

Dr. Jacqueline Miller iz Moderne je na istom sastanku izvijestila da su miševi koji su cijepljeni boosterom BA.4/5 imali značajno manji broj virusa u plućima nego miševi  koji su primili  BA.1 booster. S obzirom da miševi imaju ACE2 (protein na površini stanica kojega koronavirus koristi za ulazak) identičan ljudskom, ispitivanja ranijih varijanti boostera na miševima dobro su korelirala s razinama imunološke zaštite opaženim u kasnijim kliničkim ispitivanjima na ljudima, istakla je Miller, te dodala kako se stoga očekuje da će booster BA.4/5 (koji je ispitan na miševima) također pružiti dobru zaštitu i nakon primjene na ljudima.

Dvovalentna omikron-cjepiva imaju veću učinkovitost (kod ljudi i životinja potiču stvaranje većih količina protutijela) od onih cjepiva koja sadrže samo spike-protein originalne SARS-CoV-2 varijante ili samo jednu omikron-varijantu spike-proteina. Razlog tome je taj što spike-protein virusa ima oblik trokrake kandže kojom se virus hvata na ljudske stanice. Kod dvovalentnog cjepiva se postiže to da svaki zubac kandže može biti ili originalna ili jedna omikron-verzija. Takva „mješovita kandža“ može potaknuti naš imunološki sustav na prepoznavanje i onih dijelova spike-proteina koji bi inače ostali imunološki skriveni.

Pitanje: Zašto booster već sada? Nije li potrebno sačekati kliničko istraživanje na ljudima?

Odgovor: Niste jedini koji to pitaju. I neki od stručnih savjetnika CDC-a, Centra za kontrolu i prevenciju bolesti, imali su stav kako bi bilo bolje raspolagati i podacima iz kliničkih ispitivanja na ljudima koja su završnim fazama (...podaci bi mogli biti dostupni za nekoliko mjeseci, pa zašto ne pričekati?) prije nego što se nova cjepiva dopuste za uporabu kod ljudi. Istovremeno, i ti stručnjaci potvrđuju kako podaci prikupljeni ispitivanjima na miševima sugeriraju da će booster BA.4/5 učinkovito djelovati i neće imati veću stopu nuspojava od dosadašnjih cjepiva.

Odgovor su dale računalne projekcije, koje su predvidjele da bi čekanje moglo koštati prevelik broj života i previše novaca. Centar za modeliranje scenarija COVID-19 (konzorcij stručnjaka koji simuliraju obrasce dinamike pandemije COVID-19 pod različitim uvjetima za šest mjeseci unaprijed), razmatrao je što bi se dogodilo u Sjedinjenim Državama ako bi se boosteri primijenili u već rujnu ili dva mjeseca poslije, u studenom. Simulacije su pokazale da bi cijepljenje u studenom dovelo do skoro 140.000 više hospitalizacija i oko 10.000 više umrlih. Povrh toga, rana jesenska booster kampanja mogla bi uštedjeti više od 62 milijarde dolara izravnih medicinskih troškova, što je pokazala projekcijska analiza Commonwealth Funda.

Pitanje: Treba li meni uopće to dvovalentno docjepljivanje?

Odgovor: Vjerojatno treba. Centar za kontrolu zaraznih bolesti preporučuje svim potpuno cijepljenim osobama od 12 godina nadalje booster-docjepljivanje dvovalentnim cjepivom, ukoliko su od posljednje doze cjepiva prošla više od dva mjeseca. Ta preporuka stoji bez obzira na to koliko ste docjepljivanja već primili, odnosno bez obzira jeste li cijepljeni s dvije ili tri (neki i sa četiri) dosadašnje verzije cjepiva.

Ukoliko uopće niste cijepljeni nijednom dozom cjepiva protiv SARS-CoV-2, prvo trebate primiti barem dvije doze nekog od izvornih monovalentnih mRNA cjepiva (Moderna, Pfizer / BioNTech), koje će se i nadalje, kao i do sada, koristiti kao primarno cjepivo za prve dvije doze.

Dvovalentna cjepiva će za sve osobe, osim za djecu do 11 godina zamijeniti ranija docjepljivanja monovalentnim cjepivima.  Za dobnu skupinu djece do 11 godina još uvijek je u primjeni dosadašnje Pfizerovo pedijatrijsko monovalentno booster-cjepivo, a predviđa se kako će se za djecu od 6 mjeseci do 12 godina do kraja ove godine pojaviti i dvovalentna cjepiva, čija proizvodnja i proces odobravanja je u završnim fazama.

Nakon što ponudom primarnih (monovalentnih) i dopunskih (booster dvovalentnih) cjepiva budu pokrivene sve predviđene dobne skupine, kalendar cijepljenja protiv COVID-19 bi trebao poprimiti format nalik onome koji se sada koristi kod cijepljenja protiv gripe.

Kao i do sada, cijepljenje (uključujući i docjepne booster doze) protiv COVID-19 je neobavezno i dragovoljno, a posebno je preporučeno osjetljivijim i rizičnijim skupinama. Docjepljivanje bi se ubuduće provodilo sezonski, kada porast broja novih slučajeva ukaže da postoji povećan rizik od obolijevanja, i to cjepivom koje će biti adaptirano tako da ima maksimalan učinak na sojeve koji u toj sezoni cirkuliraju u populaciji.

Pitanje: Je li dvovalentno booster cjepivo sigurno?

Odgovor: Temeljem studija provedenih s BA.1 boosterom, jest. To je cjepivo pokazalo slične nuspojave u sličnom postotku slučajeva cijepljenja kao i originalno, primarno cjepivo. Zbog praktički identične tehnologije proizvodnje i identičnih sastojaka korištenih u cjepivu, nema razloga vjerovati da bi BA.4/5 booster pokazivao bilo kakve drukčije sigurnosne karakteristike od ranije ispitivanih i primjenjivanih cjepiva

Neki podaci štoviše pokazuju da je vjerojatnost pojave ozbiljnih nuspojava poput miokarditisa jednako niska ili čak s nižim stopama u slučaju booster-docjepljivanja nego vjerojatnost nuspojava opaženih pri primarnom cijepljenju drugom dozom standardnih mRNA cjepiva. Uostalom, i pojava miokarditisa kao nuspojave je rijetka: u izvješću Odjela CDC-a za sigurnost cjepiva protiv COVID-19 potvrđen je 131 slučaj miokarditisa na više od 126.000.000 primijenjenih doza, što stopu miokarditisa čini 1,8 do 5,6 puta većom nakon preboljenja infekcije COVID-19 nego nakon cijepljenja muških osoba u dobi od 12 do 17 godina (što je skupina za koju to stanje predstavlja najveći rizik). Razmak od najmanje dva mjeseca između zadnje doze cjepiva i doze docjepljivanja može pomoći u sprječavanju bilo kakvog povećanja stope miokarditisa.

„Nakon višemilijunskih primijenjenih doza i praćenja nuspojava kod cijepljenih osoba, možemo s pouzdanjem tvrditi da imamo ogromno iskustvo s monovalentnim, originalnim cjepivom“, rekao je Doran Fink iz FDA tijekom savjetodavnog sastanka CDC-a. „To je iskustvo iskorišteno za ekstrapolaciju podataka iz kliničkog pokusa s boosterom BA.1, koji su pokazali da su nova cjepiva također sigurna“.

Pitanje: Hoće li se cjepivo protiv SARS-CoV-2 ponovo mijenjati u idućoj sezoni, kao što se svake sezone mijenja cjepivo protiv gripe?

Odgovor: Sve ukazuje na to da će tijekom nadolazećih sezonskih valova COVID-19 sve više nalikovati gripi, kako po načinu širenja i mutacijskim promjenama svoje antigenske strukture, tako i po metodama koje će epidemiološke službe provoditi u nastojanjima da se sezonske epidemije COVID-19  isto kao i širenje gripe svedu na najmanju moguću mjeru.

„Do sada, kada god smo planirali koje ćemo cjepivo za gripu koristiti u nadolazećoj sezoni, to smo činili mjesecima prije početka udarnog vala gripe, kako bismo farmakolozima dali nekoliko mjeseci vremena za izradu ažuriranog cjepiva. Zbog toga nismo unaprijed imali puno kliničkih informacija s terena o tome za koji soj virusa gripe treba izraditi cjepivo, nego smo se služili projekcijama i simulacijama“, objasnila je dr. Sarah Long, pedijatrica za zarazne bolesti na Drexel University College of Medicine u Philadelphiji.

„Nema razloga da se isti obrazac simulacijskih predikcija ne koristi i za planiranje izrade budućih booster cjepiva koja ciljaju na varijantu SARS-CoV-2 virusa za koju simulacije predvide da će najvjerojatnije dominirati idućom sezonom. A potom, slično kao što se cjepivo protiv gripe izrađuje nadogradnjom na već postojeću prošlosezonsku verziju, tako bismo ubuduće booster za COVID-19 ažurirali nadogradnjom na prethodnu verziju mRNA cjepiva. To je isti princip kao kod gradnje tipskih kuća: temelji i noseća zidna konstrukcija su uvijek jednaki, samo stavljamo neke nove krovne prozore i ulazna vrata”, slikovito je opisala dr. Long.

^{Igor „Doc“ Berecki je pedijatar-intenzivist na Odjelu intenzivnog liječenja djece Klinike za pedijatriju KBC Osijek. Pobornik teorijske i praktične primjene medicine i znanosti temeljene na dokazima, opušta se upitno ne-stresnim aktivnostima: od pisanja znanstveno-popularnih tekstova i objavljivanja ilustracija u tiskanom izdanju časopisâ BUG, crtkanja računalnih grafika i primijenjenog dizajna, zbrinjavanja pasa i mačaka, fejsbučkog blogiranja o životnim neistinama i medicinskim istinama, sve do kuhanja upitno probavljivih craft-piva i sasvim probavljivih jela, te neprobavljivog sviranja bluesa.}